Приложение N 1
к Технологической схеме муниципальной услуги «Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности наименование муниципального образования, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории наименование муниципального образования, в аренду без проведения торгов»

В наименование муниципального образования Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

От        Общество с ограниченной ответственностью «Агропром» 

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая
ИНН 123456789, ОГРН 12345678912 
форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата

выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических лиц -

фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность

заявителя)
	 (далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с
 заявителем) юридический адрес: 400005, г. Волгоград, ул. Набережная, д. 30 оф. 31.
(юридический и фактический адрес
фактический адрес: 400001, г. Волгоград, ул. Советская, д. 30 оф. 31. 
юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания
	,
индивидуального предпринимателя или физического лица)
в лице
главного бухгалтера Иванова Ивана Ивановича	,
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании доверенности от 01.02.2016, зарегистрирована в реестре № 1
(номер и дата документа, удостоверяющего
	.
полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
8-985-123-12-12, 23-22-21

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в аренду (в собственность)
земельного участка	в аренду	без проведения торгов по основанию:		
	(указать вид права)			
пп.12 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации

(Основания предоставления  из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)

34:24:111111:11
(кадастровый номер земельного участка)
Площадью: 1500	 кв. метров, цель  использования

земельного участка: для сельскохозяйственного производства

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок
 предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом
и (или) этим проектом: 

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если земельный участок образовывался или его границы
уточнялись на основании данного решения: решение органа местного самоуправления от 03.02.2015 № 32 

местоположение: Россия, Волгоградская область, Новоаннинский район,
территория Краснокоротковского сельского поселения	,
(указать предполагаемое место размещения объекта)

согласно прилагаемой к настоящему заявлению схеме, в аренду
(в собственность)  в аренду
(указать вид права)
сроком на 3	 лет, на основании копий следующих документов:

решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

	.

Приложения к заявлению:
1.	копия доверенности;

2.	решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка от 03.02.2015 № 32 (или схема расположения земельного участка).

3.	

4.	

5.	

(подпись)		(Ф.И.О. заявителя)	
Я согласен(а) на обработку персональных данных в орган местного самоуправления Волгоградской области.
Заявитель:
Главный бухгалтер				Иванов И.И.	
(должность представителя юридического лица)		(подпись)		(имя, отчество, фамилия представителя юридического лица, физического лица)	
М.П.
"		"		20		 г.	

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)	(подпись)	
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
Иванов И.И.	 при личном обращении в отдел организационной работы

Органа местного самоуправления 	;
(подпись заявителя)
	 при личном обращении в многофункциональный центр

по месту подачи заявления 	;
(подпись заявителя)
	почтовым отправлением на адрес:		
			;	
		(подпись заявителя)		
	 в электронном виде посредством направления скан-копии документа

	на электронный адрес: e-mail				
	(подпись заявителя)